自2009年启动新一轮医改，政府加大了在医疗卫生领域的投入，医保覆盖率提高到95%，医疗保障水平明显提高。国务院副总理李克强主抓医改以来取得了明显进展，但其中还有一些亟待完善的环节，社会各界纷纷建言献策。本文探讨了新医改忽视的一个问题，就是现行药品差价率管制政策，违背了基本经济规律，倒逼公立医院采购价格越高、获利越多，导致了药价虚高十分严重、医生收受药品回扣成为普遍现象、过度用药、不合理用药、医患矛盾愈演愈烈；该政策倒逼药品生产经营企业不能进行正常的价格竞争，只能以回扣作为竞争手段，否则无法生存，导致了药品供应体系混乱。
药品价格政策对医药行业的影响
1992年前医药行业一直延续了计划经济体制，医院药品零售价执行的是批发价顺加15%的政策，也是「以药补医」，可是药价不虚高，没有医生拿回扣、药物滥用等问题，充分证明当今药价虚高、医生拿回扣、药物滥用等问题不是「因为政府财力不足，允许医院靠卖药赚钱」导致的，也不是「以药补医」导致的。
1992-2000年，改革开放不断深入，市场经济体制初步形成，但是医药行业仍在延续计划经济价格管制政策，与市场经济大环境不相适应而产生了各种矛盾，特别是医院药品隐性交易行为不断显现。2000-2006年间，国家采用的药品价格政策实际上是从计划经济向市场经济转型的一个非常好的政策，可惜的是我们没有坚持和继续完善。当时采用了只管最高零售价，默许二次议价的市场机制，虽然存在一些隐性交易，但是主要还是靠公开的价格竞争。医院药品购进价格越低、获利越多，医院有动力压低采购价，也有动力打击回扣。院长、药剂科主任、医生收受药品回扣都会影响医院的整体效益，都面临着被举报的风险，因此在内部形成了制约机制。药品经营企业为了以公开价格竞争获得市场，对虚高药价、拿回扣行为进行检举，也在外部形成了监督机制。在只管最高零售价政策下，暴露出来的问题主要集中在有药品购进决策权的院长和药剂科长，全国被查处的院长和药剂科长虽然较多，实际上涉案金额并不严重。医生拿回扣的人也不多，金额更有是限，与当今相比微不足道。因为允许医院「二次议价」，药品购进价很低，所以给医生的回扣的空间有限，而且医生收回扣有损医院的整体收益而受到院长的制约。这正是内、外部监督制约机制起作用的结果，是一种市场自我净化的过程。当时如果我们继续坚持只管最高零售价，充分发挥市场机制作用，再加上对最高零售价进行动态调整，并严打商业贿赂，我们的药品供应体系就自然正常了，无论如何也不会出现像今天这样一系列严重的问题。可是当时我们对改革开放、市场经济大环境下出现的院长、药剂科长、医生拿回扣的行为和医院获取药品销售利润达40%以上等问题缺乏正确认识，将其错误地归结为「以药补医」、「过度市场化」，并于2006年国家出台了医院药品零售价强制执行实际采购价顺价加价15%的差价率管制（公立医院药品采购成本价与零售价之间的差率限制）、禁止二次议价的政策，让医疗机构购进药品价格越高、获利越多，让正常的药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业采用「高定价、大回扣」的方式进行竞争，结果导致整个医药卫生行业出现了下面所述一系列极其严重的问题。
药品差价率管制政策
导致公立医院药价虚高到离谱程度
2006年公立医院药品零售价强制执行实际采购价顺加15%的差价率管制政策，不允许二次议价，公立医院采购的药品价格越高、药品差价收益越大，医院不得不偏好采购高价药，虚高的药价留下了药品回扣的空间。这个违背基本经济规律的差价率管制政策抑制了正常的价格竞争机制，生产经营企业不能以低价供应作为竞争手段，就必须抬高药价，采用给医生药品回扣的手段来竞争市场份额，获得销量，让药价虚高到了离谱的程度。如2010年央视报道湖南湘雅二院将市场价15.5元/盒的芦笋片以213元/盒卖给患者，给医生回扣达80元/盒，市场价到零售价中间利润达1300%。2011年11月13日央视《每周质量报告》播出《招出来的高药价》节目，报道北京市公立医院将出厂价为0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液以12.65元/支卖给患者，给医生回扣达4.4元/支，出厂价到零售价中间利润高达2000%；时隔一周，央视播出的《再问高价药》节目中，报道一些常用药品，从出厂价到医院零售价中间利润都超过了500%，有的竟高达3400%、6500%。2011年12月1日，北京「降药价」网站，爆出14041个药品的零售价与底价相比虚高严重。公立医院药价虚高真是到了离奇离谱的程度。
药品差价率管制政策
让公立医院收回扣成普遍现象
在顺加15%的差价率管制政策下，医生收受药品回扣不会影响医院明的加价收益，医生在回扣刺激下多开药、开贵药让公立医院药品销售量价齐增，量价齐增让医院的加价收益也会猛增，因此医院没有积极性、也不可能管理医生收受药品回扣行为，反而将药品回扣作为对医生的激励，默许甚而包庇纵容。药品生产经营企业不能以降低价格作为销售的竞争手段，不得不聘请大量医药代表直接给医生现金回扣或者礼品、礼券、购买学分、学术会议等变相回扣。导致公立医院医生收受药品回扣成为普遍现象，而且愈演愈烈。
例如：广东省通报自2010年12月至2011年3月31日医生回扣退款3100多万元。2011年浙江省杭州、金华、丽水等医院医生「回扣门」事件，涉及各大医院的医生100多名，上缴回扣金额2800多万元。还有类似湖南湘雅医院「芦笋片事件」等不计其数。公立医院的医生不拿回扣反而成为另类，遭受排挤和打击。
医患矛盾愈演愈烈
与药品差价率管制政策有直接关系
据卫生部统计，2006年全国「医闹」事件10248件，2009年上升为16448件，2010年则升至17243件（2012年4月13日中国新闻网《中国医患冲突逐年递增，暴利维权难题待解》），而且每年有1万多名医生被殴打（人民网《生命时报》2011年11月11日「每年一万多名医生被殴打，医生有冤无处诉」）。如2011年9月北京同仁医院徐文主任被患者追砍17刀。2012年3月23日哈医大硕士实习生王浩被患者刺死，另有三名医生被刺成重伤；2012年4月13日北京大学人民医院耳鼻喉科教授邢志敏在看病的诊室被刺成重伤。医生本来是一个高尚的、受人尊敬的职业，医生和患者本应该并肩战斗、相互配合、相互尊重、共同战胜病魔。古往今来医生对病人有割股之心，病人将医生视为再生父母。为何中国近年医患冲突事件频发，前所未有，医患矛盾成为世界之最，而且愈演愈烈？真是匪夷所思。
一项调查显示，81%的人认为「医疗费用居高不下，药价虚高」，82%的受访者认为小病「大处方」、「过度检查」、「过度治疗」是看病难、贵的最重要因素，57%的人认为「收红包、吃回扣现象犹存」。（《中国新闻网》2011年9月29日「医患冲突频现成顽疾如何打开医患关系」）
尽管由于医学专业性极强，医患之间信息并不对称，病人也不可能了解真正原因，但是这些高度突出的问题也会引起病人的察觉，事实上大多数到三甲医院的病人都普遍感受到性价比不值，而目前公立医院药价虚高、医生收受药品回扣成为普遍现象、回扣刺激下医生过度用药、不合理用药这些突出的问题已经成为公开的秘密，药物的滥用让患者不仅多花了钱还可能会丢了命，这些不争的事实加剧了医患之间的不信任。如「齐二药事件」，将出厂价为5元的亮菌甲素以46.1元的价格卖给患者，在一个科室里致死13人；央视报道的「芦笋片事件」，市场价为15.5元的抗癌辅助药芦笋片卖给患者竟高达213元，医生每瓶获得80元的回扣，对陷入绝境的癌症病人也不放过。更为严重的是抗生素、中药注射剂滥用，导致了作为溶媒的大输液的过量使用。世界卫生组织统计数据显示中国70%以上的输液为不必要的输液。另有国内权威机构统计：中国每年约有20万人死于药品不合理使用，其中40%（8万人）死于抗生素滥用，实际情况远甚于此，危害巨大。造成上述突出问题的根本原因就是顺加15%的差价率管制政策，该政策让药品生产经营企业正常的价格竞争机制失灵，不得不普遍采用「高定价、大回扣」的营销模式，医生的处方行为与回扣直接挂钩导致大处方、滥用药现象普遍存在。所以说医患矛盾愈演愈烈与顺加15%的差价率管制政策有着直接的关系。
药品差价率管制
让药品生产经营企业行为扭曲
在顺加15%的差价率管制政策下，药品生产企业为了迎合公立医院的利益取向，提高产品竞争力，需要建立一个「高定价、大回扣」的药品营销体系。成立品种办、目录办、物价办、招标办。申报新药的目的主要就是获得高定价权，以便留下隐性交易的空间；通过攻关将产品纳入公费医疗保险、职工医疗保险、新农合、基本药物等目录，通过攻关获得一个高的政府指导价，并谋取高价中标；中标后仍需要疏通各医院药事委员会谋求医院勾标，以现金或其他变相回扣等方式刺激医生以提高销量。政府投入的监管成本越大，企业攻关成本越高，药品的价格虚高更严重，如此形成恶性循环。这种恶性循环让企业成本大幅增加，让企业难以为继，不得不以牺牲药品质量来降低成本，甚而铤而走险，如「中药替代原料」、「毒胶囊」等事件。
由于药品回扣直接影响着医生的处方行为，医药企业在隐性交易的竞争中，必须供养大量的医药代表为医生提供回扣，刺激医生开大处方。据业内资深人士判断，医药代表人数接近甚至可能超过医生人数，并有逐年攀升之势。巨额隐性交易需要洗出大量的现金，为了满足用于回扣的现金需求和逃避税收，中小药品批发企业几乎都是两套账、倒买倒卖税票。巨大的隐性交易市场需求，导致医药批发企业数量高达13000多家。
零差率管制政策严重影响基本药物制度的实施
国内2009年开始实施基本药物制度，2010年10月8日国务院办公厅印发了《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》(国办发﹝2010﹞56号)，文件要求各省执行「双信封招标」、「量价挂钩或单一货源承诺」、「最低价中标」的招标方式，实行零差率销售。新的招标方式首次取得了平均中标价与实际市场价相接近的效果，戳穿了二级及以上公立医院药品招标十年来药价虚高的黑幕。然而零差率政策严重影响了基本药物制度的实施。
1、低价药无法保障供应
在先投技术标，后投商务标，一个省的量由商务标价格最低的一个品规独家中标，中标就可独占该品规一个省的基层市场份额，一旦落标将失去进入该省基层市场的资格，当一个品规有多个生产企业在商务标竞价时，企业必须以很低的价格投标，这一低价仅能维持成本或实现微利，甚至低于成本。如安徽2010年基本药物中标结果中通药制药集团股份有限公司生产的金匮肾气丸（大蜜丸、6g、10丸／盒）中标价为3.6元，接近成本价。在各省基药中标结果中，这类品种约占三分之二。在零差率政策下，基层医疗机构不能从明处获得加成收益，低价中标药品又不可能有回扣空间，基层医疗机构就没有积极性购进，在订单发送、收货确认、付款结算环节不配合；由于配送费极低，药品经营企业没有积极性配送此类药品；由于招标采购周期长达一年，一旦出现原材料价格上涨等企业生产成本上升的市场变化时，生产企业就无法保障供应；由于低价药戳穿了大医院药价虚高的黑幕，从事大医院药品销售的生产经营企业，大肆宣传低价不能保证药品质量，药品监管部门公开发文将此类低价药的中标企业列为重点监控对象，让企业商誉受损。低价中标的药品生产企业进退维谷，左右为难，让基本药物供应不可持续，违背了基本药物可及性的原则。
2、高价药在回扣刺激下销量猛增
独家品种（含独家剂型、独家规格）、易于围标的品种中标价依旧虚高,平均中标价是市场价的2倍以上，甚而有高达10倍的。如齐鲁制药有限公司生产的硝酸异山梨酯注射液（10ml:10mg）2011年山东基药中标价为8.28元，而其市场价仅2.1元，中标价是市场价的3.9倍。在各省基药中标结果中这类品种占到三分之一。高价药有足够的回扣空间，回扣的诱惑让基层医疗机构在订单发送、收货确认、付款结算等环节积极配合；由于利差巨大，药品经营企业争夺配送权异常激烈，以高额保证金（10-500万）、预付款、提供临床促销队伍等优厚条件抢夺配送权，让大医院「高定价、大回扣」的营销模式迅速传染到基层医疗机构（业内称「小临床、小学术」）。在回扣的刺激下，这些高价药销量猛增。例如：安徽省2010年基药中标结果中归脾丸中标价为2元，采购量仅为0.3万元，归脾合剂中标价为20.01元，是归脾丸中标价的10倍，采购量为158万元，是归脾丸的527倍。（《安徽基本药物制度「量价结合」落空？》，21世纪经济报道，2011年6月10日。）
3、权力寻租和地方保护主义严重
由于基本药物全省集中统一招标，一品一规一厂，禁止二次议价，实行零差率销售。药品生产经营企业深谙只有高价中标才能销量猛增的规律，为了高价中标，必须寻找独家剂型、规格进入目录，特别是在增补目录中高价中标机会最多；为了进目录，必须千方百计进行各种攻关活动。
尽管56号文要求由中标生产企业自主选择配送企业和配送方式。然而在各省实际操作过程中，配送权最终由行政主管部门和地方政府决定，药品经营企业为了争夺配送权，不择手段对地方政府和主管部门进行各种公开和隐性的攻关。不少省份在目录增补、投标规则制定、配送权的确定等环节明显倾向本地企业，地方保护主义严重。
4、财政养基层医疗机构问题更多
在现行基本药物制度，特别是在零差率政策下，只能推行以财政养医，基层医疗机构不是以病人为中心，而是以主管部门和领导为中心，干多干少一个样，推诿病人的现象很普遍。财新记者在安徽的调研结果显示肥西县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4％，而流向合肥大医院的病人增加了22.2％。而虚高药价、过度医疗主要在大医院普遍存在，其医疗费用数十倍于基层医疗机构，这种财政养基层医疗机构的方式倒逼患者流向大医院，让老百姓看病更难更贵。
5、药品生产经营行为扭曲、秩序混乱
实施基本药物制度前，基层医疗机构不执行零差率政策，在不超过国家最高零售价基础上，自主确定采购品种和价格，药品生产经营企业只需要进行价格、质量、服务的竞争，在基层很少有看病难看病贵的问题，而且从事基层医疗机构药品销售的生产经营企业行为也规范。
在零差率政策下，药品生产经营企业的正常价格竞争机制失灵，不得不以回扣作为主要竞争手段，谁的回扣多，谁的药品就卖的好。药品生产经营企业在目录增补、招标规则制定、投标报价、配送权的确定等环节必须采用各种隐性攻关手段。
所以说，只有取消基本药物零差率政策，实行只管最高零售价政策，基本药物制度这一利国利民的好制度才能真正让老百姓得实惠。
差别加价、控制流通环节加价率于事无补
近期政府拟出台《药品流通环节价格管理暂行办法》，要求药品生产企业上报出厂价，将出厂价到医院批发价之间的差价率和医院顺加15%的差价率政策改为低价药高加成率、高价药低加成率的差别加价政策（可称差别加价），目的是激励医院使用低价药。然而其实质与顺加15%的差价率、零差率政策一样，还是属于药品差价率管制政策，必然让药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段，同样会导致药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药、医患矛盾突出等一系列严重的问题。
差别加价不会吸引药品生产经营者为追求稍高一点的加价率而去降低药品中标价，还会继续追求虚高药价。因为，从暗中的回扣来看，与差别加价多加（5-30%）的那一块加成收益相比，暗中的回扣空间更大，回扣越大，销量就越大。再者，从医院明处的收益看，与「差价率」高低限制相比，「差价额」更能为医院带来的实际收益更大。按照《征求意见稿》中医疗机构差价率（额）的标准来计算，购进价10元的药品差价额为10×15%+0.5=2元；而购进价40元的药品差价额则为40×10%+1.5=5.5元，因此医院依旧只会采购价格更高的40元的药品。
2010年9月广东省出台《关于对药品价格实行「三控」管理》的通知，即控制药品最高零售价、控制药品供货价、控制药品流通差价率。2011年11月21日羊城晚报曝出北京大学深圳医院将出厂价仅为8分钱的药品卖到7.39元，中间利润更高达9137%。实际上该政策在广东执行的结果是药价虚高为各省之最，其主要原因是「三控政策」并没有改变医院购进价格越高、获利越多的反向激励机制，没有改变回扣越多、销量越大的现状。而控制流通环节加价率只是逼迫企业将洗出用于回扣的现金从药品流通环节上移到药品生产环节，将在流通环节通过购买税票，低成本洗钱的方式转向生产企业以虚报原材料、包材、业务员的差旅票据、购物发票、学术会议、广告宣传等高成本的洗钱方式，进一步助推了药价虚高。因此控制流通环节差价率、差别加价与现行药品顺加15%的差价率、零差率管制政策并没有本质区别。
误读「以药补医」
让老百姓付出巨大代价
一直以来，社会各界将药品供应体系中出现的问题归咎于「以药补医」机制，即医院靠卖药挣钱导致药价虚高、过度用药、不合理用药现象。这实际是对「以药补医」的误读，下面我们先看一个事例：
2011年11月央视报道出厂价为0.6元／支的克林霉素磷酸酯注射液（2ml：0.3g）在北京公立医院、山东私人诊所的购销情况如下表：
公立医院遵循不能「以药补医」或少「以药补医」的原则，私人诊所则完全靠「以药补医」，但是完全相同的药品在私人诊所的价格不及公立医院的六分之一，而且公立医院虚高药价下的回扣还导致了过度用药、不合理用药等一系列更为严重的问题。由此可见，「以药补医」并不是药价虚高和药物滥用的根本原因，导致截然相反结果的是不同的价格政策下「以药补医」的方式不同。
公立医院执行药品集中招标采购政策，零售价在中标价基础上顺加15%、不得二次议价，这种顺加15%的差价率管制政策倒逼公立医院采购价格越高、顺价加价的收益越多，采购价为11元/支时，加价收益为1.65元/支，如果采购价为0.64元/支时，加价收益仅为0.09元/支。在顺加15%的差价率管制政策的倒逼下，既有明补医院1.65元/支，又有暗补医生4.4元/支的回扣，相比明的加成而言暗的更多。顺加15%的差价率管制政策遏制了正常的价格竞争，让正常的价格机制失灵，为了迎合公立医院利益取向，药品生产经营企业不得不普遍采用「高定价、大回扣」营销模式，以隐性交易作为主要竞争手段。而回扣是医药代表直接给医生个人并与处方量挂钩，是在违法环境下的不择手段，诱导医生多开药、开贵药，成为药物滥用的直接推手，危害巨大。其他任何一种医药卫生行政管制政策的弊端都不可能导致如此严重的危害。在顺加15%的差价率管制政策下，医生收回扣不影响医院的收益，反而因量价齐升增加医院的加成收益，因此院方对医生收回扣视而不见。
而私人诊所不执行集中招标采购政策，不执行顺加15%的差价率管制政策，在不超过最高零售价基础上自主确定采购和零售价格，采购价格越低、获利越多，完全「以药补医」，私人诊所自然就有动力底价购进，这是一种只有明补的方式。这样一种「以药补医」方式既不违法，也不会导致药价虚高、过度用药、不合理用药。底价购进就没有隐性交易的空间，药品生产经营企业就无需采用「高定价、大回扣」的营销模式，只需要进行价格质量的竞争。没有回扣的刺激就会大大降低过度用药和不合理用药风险。尽管医院为多挣钱也有多卖药、卖贵药的动机，但由于利益归全医院所有，并非直接给医生个人，医院对医生的考核达不到让医生用高价药、多用药的激励程度。有人会说，取消药品加成，实行零差率销售，收支两条线，以政府财政补偿的办法解决医院药品加成损失，就可以减轻患者费用负担。然而，零差率和顺价加价15%在本质上是一样的，都是药品差价率管制政策，这只是减少了医院15%明的加成，还是让正常的价格竞争失灵，倒逼药品生产经营企业卖高价药，因此医生处方行为依然是多开药、开贵药。这时一定有人会说我们进行绩效考核医生，不让医生多开药、开贵药，那我们就要问了，如果绩效考核真能抑制医生多开药、开贵药的冲动，主管部门先前干嘛去了？为什么药价虚高到了目前如此严重的地步？事实说明绝不是我们主管部门没有去进行绩效考核，而是药品差价率管制政策（包括顺价加价15%、零差率等）倒逼所致。提出零差率无非是希望政府实施财政养医，而财政养医不仅难以降低患者医药费用，而且弊端突出。
因此，取消药品加成、实行零差率销售、以政府财政养医的方式不可行，而取消药品差价率管制、只管药品最高零售价才是切断医生与药品直接经济利益关系最为有效的手段，是一种正常合法的「以药补医」方式，也是目前医改的最佳选择。
「质量优先」成为抬高药价的幌子
在省级药品集中招标政策下，进口合资品种的中标价是其他生产企业生产的同通用名、剂型、规格药品市场价（零售药店、私人诊所、民营医院的采购价）的几倍乃至几十倍。很多人说进口合资药价格高出国产相同成分的药品几倍乃至几十倍是因为进口合资药的质量比国产药好，以此诱导公费和医保报销的患者去选择高价的进口合资药，对国内质优价廉的民族药及中国医药工业造成极大的伤害。然而迄今为止，没有任何一家权威机构拿出药效学、药代学、药物经济学方面的数据证明不同质量层次、不同价格同种药品在质量和疗效上的显着差异。
还有人说公立医院药品价格高是因为药品质量好，以此误导患者。央视报道的同一药品生产企业生产的完全相同的克林霉素磷酸酯注射液在大医院与私人诊所的价格相差17倍，戳穿了「药品价格高质量就好」的谎言。
齐二药生产的亮菌甲素出厂价仅为5元，中标价高达36元，是出厂价7倍。安徽华源生产的「欣弗」克林霉素出厂价为3元，中标价高达25元，是出厂价的8倍。以上两种中标药品均属假药，不仅价格虚高严重而且导致严重致死事件。
「齐二药」亮菌甲素在「质量优先」的保护下，顺利通过招标，以高出出厂价7倍的价格堂而皇之进入大型公立医院，在众多患者死亡的恶性事件曝光后，医院却说药品质量应该由政府招标机构负责；招标机构说药品质量是由专家评审的，与招标机构无关；专家认为法律没有赋予其监管药品质量的职责，本身也没有能力和设备检测药品的质量，应该由药品质量监管部门负责；药品质量监管部门根本就没有参与齐二药生产的亮菌甲素的招标，却成了冤大头。
药品作为一种关乎人民健康的特殊商品，药品的质量问题应从法律和监管上着手解决，无论价格高低，药品生产都必须符合GMP标准，药品经营必须符合GSP标准，药品检测必须符合国家药典的相关规定。质量是底线，谁也不能超越，决不能与药品价格混为一谈，决不能打着「质量优先、价格合理」的幌子，抬高药价、坑害老百姓。
「医疗过度市场化」是谎言
中国改革开放三十年的成功经验证明，只有坚持实事求是，根据我们自身的国情进行改革才能取得成功。如农业、工业、商业、交通业改革的伟大成就，归根到底就是一个字「放」，放到哪里，活到哪里，哪里开放，哪里就有大发展。如果不「放」，不进行改革，我们的温饱问题就难以得到解决，工业物资不可能这么繁荣，商业不可能这么发达，交通不可能像现在这么便利。
然而目前仍有许多人认为看病难、看病贵的原因是「医疗过度市场化」，什么是市场化？所谓市场化是指充分发挥市场竞争机制，进行公平的价格竞争，达到合理的资源配置和供需平衡的一种市场状态。中国药品生产、经营是市场化的运作模式，但中国医疗服务根本没有过市场化。首先政府规定公立医院药品零售价必须执行中标价顺加15%的差价率管制政策，禁止二次议价，价格政策本身就违背了基本经济规律，倒逼公立医院采购价格越高、获利越多，而不是在市场经济条件下采购价格越低、获利越多；政府组织药品集中招标采购确定中标价，而且是政府招标、医院采购的只招不采方式；政府办公立医疗机构占到整个医疗服务市场的80%以上，管办不分，政府既是裁判，也做运动员，对医疗服务市场形成了绝对的垄断；管制医院院长任命、人事、分配制度等等。上述诸多行政管制措施能叫市场化？市场都没有进入还能说是过度市场化？中国县级公立医院基本都是负债运营，为什么？难道它们真的亏损吗？实际上它们挣钱很多，但在目前「公立医院公益性」、「不以盈利为目的」、「政府财政投入不足”的旗号下不亏本不正常。
「流通环节过多」是嫁祸于人
关于「药价虚高是因为流通环节过多」这是嫁祸于人，2011年1至9月,全国医药商业总计实现利润90.5亿元，毛利率为8.5%，平均净利润率为2.1%。（商务部主管医药商业的温再兴巡视员出席第六届中国成长型医药企业发展论坛的讲话）。在市场经济环境下，药品从生产企业配送给大型药品经营企业，大型药品经营企业配送给地市级药品经营企业，地市级药品经营企业配送到医院、零售药店、私人诊所、民营医院等终端是多年来经市场竞争自然形成的「成本最低、效率最高」的药品配送模式。
据央视、有关媒体报道，医院给医生的药品回扣金额占到药品零售价的40%左右，而医生收受回扣多是以现金为主，要洗出用于回扣的现金，现行的办法主要是通过药品经营企业几次倒票，达到既能洗出现金又能逃避税收的目的，否则无法销售。
如果要说流通环节过多，也是被顺加15%的差价率管制政策倒逼出来的。「药价虚高是因为流通环节过多」纯属是一种只见表象不见实质的粗浅认识，是既得利益者别有用心抛出来转移公众视线的说辞。
有一家生产企业将药品直接销售给医院，不通过任何流通环节，但其药品价格虚高严重，这是最好的例证。这家生产企业生产的盐酸左氧氟沙星注射液（2毫升＊0.2克每支），广东省中标价每支19.2元，江苏省中标价每支18元，浙江省中标价每支17.8元，河南省中标价每支16.50元，4省平均中标价17.83元，但江苏长征欣凯公司生产的盐酸左氧氟沙星注射液（2毫升＊0.2克每支），市场供货价仅0.97元。前者平均中标价是后者市场供货价的18.38倍，而前者创造了单品销量全国第一的奇迹。
取消药品差价率管制而不是取消药品加成
取消药品差价率管制、实施只管最高零售价政策与取消药品加成、实施零差率政策完全不同，这一政策归还了医疗机构自主确定药品采购价和零售价的权利，让医院只要在不超过最高零售价基础上，自主与药品生产经营企业进行价格谈判，确定实际购销品种和购销价格，购销差价收入由医疗机构自主支配。该政策的好处一是医院有动力压低采购价格，就会底价购进，底价购进就没有回扣的空间，没有回扣的刺激，就不可能过度用药；二是这种合理的「以药补医」机制，公立医院就不会盯住政府，而是盯着病人，有利于提高医疗服务质量和效率；三是不必进行劳民伤财和人为操控的药品招标，让一些生产厂家摆脱非理性竞争的恶梦，在合理的竞争之中留有足够的利润空间，当原材料上涨、配送距离较远、回款周期延长等市场变化时，也能够保障供应，解决廉价常用药和「孤儿」药经常断供的问题；四是让医院拥有合理的药品收益，政府无需就对公立医院进行直接补贴，解决了政府难以确定补贴标准和方式的问题，让有限的财力全部投入医保或购买服务，真正解决老百姓看病难、看病贵问题；五是药品生产经营企业就会回归到质量、价格、服务的竞争，不必进行违法的隐性交易，不用倒买倒卖税票、逃税洗钱，医药行业集中度自然会提高。
例如：政府确定克林霉素磷酸酯注射液最高零售价为2元/支，县及县上公立医院就会像私人诊所一样以0.64元/支的底价购进，以2元/支的价格卖给患者，0.64元-2元之间的差价归公立医院所有。尽管差价率达到213%，远超过原15%的差价率，但是患者（医保）节约了10.65元/支，公立医院获得了1.36元/支的利润，多方受益。事实上公立医院药品购销差价率无需达到213%这样高额的程度，在正常的市场竞争条件下，平均为40-65%。而且政府可以根据实际购进价格和差价率的高低进行动态调整。
取消政府药品集中招标采购归还医院的采购权
公立医院药品采购必须经过省级招标确定中标品种和中标价格，严格按照中标价采购，不得二次议价，在顺加15%的差价率管制政策下，其采购导向是价格越高、获利越多，药品生产企业就必须不择手段高定价、中高价，否则无法生存。药品招标多年来，各省执行情况都是高价中标销量猛增，低价中标销售量极少甚至为零。2010年5月18日央视曝光的出厂价为15.5元/瓶的芦笋片，中标价是185.22元/瓶，在中标价基础上顺加15%后，零售价为213元/瓶。湘雅二院医生每开一瓶芦笋片可收回扣80元，占185元中标价的43%。从2006年到2009年，芦笋片在湘雅二院购进价格为85.22元时，销量为零/年，购进价为139.1元时，销量为100瓶/年，购进价为185.22元时，销量为7391瓶/年。芦笋片销量的成倍增长，并不是这个药在治疗疾病方面具有多么神奇的功效，而是由直接给医生回扣多少决定的。药品价格越高、给医生回扣越多、销量就越大。
「央视报道北京市公立医院药品集中招标采购，将出厂价仅0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液的中标价提高到11元/支，顺加15%后以12.15元/支的价格卖给老百姓，中间利润高达2000%，当记者采访医院药剂科时，她们回答是「价格是政府招标定的」，把责任推得一干二净；「齐二药事件」中山三院以高出出厂价9倍的价格将「亮菌甲素」卖给患者，当医院接受调查的时候，也说药品是由政府招标确定的，与医院无关。这种医院得利、医生得回扣、政府得恶名的做法，真是荒唐可笑。
几个招标人员掌控一个省几千万人吃药、几百亿元的药品采购量，怎能抵挡得了几千家药品生产企业八仙过海的诱惑，如果不腐败就是奇迹。绝对的垄断必然导致绝对的腐败，近年来，有些省市负责招标的相关人员集体腐败，成为窝案。在顺加15%的差价率管制政策下，十年药品招标对虚高药价形成了事实上的保护。不仅公立医院药价虚高到了一定的程度，而且容易助长贿赂的发生，损害了政府公信力。
因此建议应取消政府药品集中招标采购，归还医院的采购权。
政府创造公平合理的竞争环境
让市场机制在药价调整中发挥作用
价格是市场经济体系中最核心的要素，对于一个行业的发展有着决定性的影响，而合理的价格也只能通过市场机制才能获得。改革开放30年，中国在农业、工业、交通业等行业改革取得了举世瞩目的辉煌成就，这些当初被视为老大难行业改革的成功归根到底就是一个「放」字，不是政府包办，而是政府主导制定规则，确保公平竞争环境，引入市场化的竞争机制，合理的价格就会通过市场机制获得。因此，医疗卫生体制改革也应该借鉴这些经验，政府只管药品最高零售价（医保报销价），不限制差价率，允许医疗机构自主确定药品的采购价格，获取购销差价收益。政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价（医保报销价）进行动态调整，初期可一年调整一次，成熟后可改为两年调整一次，并及时将这些调整后的零售价在药品包装盒上标明。如日本、台湾在采用了该政策后，让医院有动力底价购进药品，有效遏制了医生收回扣以及大处方、滥用药行为，使日本、台湾医疗卫生服务以相比欧美更少的投入而在世界卫生组织排名中名列前茅。
只管最高零售价并动态调整是「医药分开」和「按人头付费」、「总额预付」、「按病种付费」改革的必要条件，混乱的药价，会让一切医改手段失灵。因为实施这一政策，政府才能获知药品价值的真实信息，才能把药品价格调整合理，才有可能推进「医药分开」和「按人头付费」、「总额预付」、「按病种付费」的改革。政府创造公平的竞争环境，充分发挥市场机制的作用，才是解决药品供应体系中一系列严重问题的唯一办法。
在医生收回扣成为普遍现象且危害巨大的现实状况下，必须严厉打击医生收受药品回扣或变相回扣的商业贿赂行为，不能因为法不责众而放纵医生这种危害严重的违法行为，否则将更加严重，不可收拾。
积极推进公立医疗机构管办分开，落实鼓励社会资本办医的政策，以此创造公平竞争的医疗市场环境，这是提高医疗服务质量、服务效率的有效办法。
加大医疗投入是应该的，但不应投向医院，而是投向医保、合作医疗等第三方机构，以提高保障能力，向免费医疗方向努力，实现免费医疗化解看病贵。
综上所述，只要实施只管最高零售价并动态调整、不搞任何形式的差价率管制，哪怕不再实施其他政策和政府投入，医改也会成功一大半。如果继续执行差价率管制政策（包括顺价加价15%、零差率、即将出台的差别加价率等），医药领域的混乱局面将更加严重，让政府巨大投入陷入无底洞，让数百万寄生于不规范药品购销的利益相关者受益，让各项医改措施无效，让百姓继续遭受「看病难、看病贵」之苦。
ICP经营许可证：京ICP备18031801号-1
