2009年的新医改三年重点任务面临收官。这套组合拳包括了5项重点改革。三年过去,5项改革进展得如何?还存在哪些不足?症结出在哪里?未来四年,医改又将以何作为发力点?记者就此专访了中国人民大学医改研究中心主任王虎峰。
王虎峰
经济学博士,中国人民大学公共管理学院教授,医改研究中心主任,人民大学MPA卫生政策与管理研究方向责任教授。新医改第八套方案的执笔人。
主要研究方向:社会保障和卫生事业管理,为政府部门决策进行支持研究。近期研究重点包括:公共卫生与健康促进政策;药品产业政策;医疗保障制度政策,社保基金投资和监管;公立医院改革,公立医院绩效管理;员工福利计划等。
随着新年的到来,启动于2009年的新医改三年重点任务面临收官。这套组合拳包括了5项重点改革。三年过去,5项改革进展得如何?还存在哪些不足?症结出在哪里?未来四年,医改又将以何作为发力点?南都记者就此专访了中国人民大学医改研究中心主任王虎峰。
王虎峰认为,此轮医改中增量改革的部分成效显著,但涉及既有利益格局调整的公立医院改革进展仍然缓慢。作为医改的枢纽工程,公立医院改革仍是未来医改的核心,公立医院不能用发展替代改革,应实现多层协同治理;他还指出,基本药物制度被提高到不恰当的地位,其实无法承担解决看病难、看病贵的重任,下一步应统筹推进药品生产流通体制改革。
三年医改基本医保覆盖成效惊人
记者:启动于2009年的三年新医改面临收官,你如何评价过去三年中几项医改基本任务推进的情况?
王虎峰:2009年确定的5项重点工作是此轮医改的重中之重,也可以看做政府5项必答题。其中,基本医疗保障制度建设进展突出。在原来的城镇职工医疗保险基础上再增加了农村和城镇居民这两项保险制度,很短的时间内就做到了基本全覆盖,达到95%以上。主要的原因还是政府的投入力度加大,使保障水平明显提高。基层医疗卫生服务体系方面,各级政府也比较重视。硬件建设上有明显的改观,但在更关键因素“人”的方面,进展还是比较滞后。公共卫生服务均等化方面也有明显进展,包括服务内容上不断充实,国家提供免费疫苗的种类不断增加,还有一些免费筛查的项目;在服务标准上,提出了“同质化”,这使流动人口或者农村进城务工人员及其家属子女得到的公共卫生服务有明显的改进。总的来说,这三项可以看成是一个增量改革,是一个从无到有的过程,并且政府承担主要责任,加大了投入,相对来说推行比较简单,也容易得到广泛认可。
记者:那么还存在哪些不足?
王虎峰:和前三项相比,公立医院改革进展并不理想。这是一个存量改革,很多的管理规章制度都是从计划体制下沿袭过来的。公立医院改革不只是钱的问题,而是在市场经济环境下如何再造新的医疗机构模式的问题,涉及到既有利益格局的调整,是一个复杂的系统工程。因此改革难度、挑战很大。目前17个国家联系试点城市,以及37个省级试点城市和18个省745家公立医院都在开展综合改革试点,都有一定进展,但都没有太多的系统性的突破,还有待探索。这些试点普遍存在的问题是:在发展上做得多,在改革上做得少,在管理上还不够。公立医院改革其实是三个事:改革、发展、管理。改革包括体制机制的变革,涉及管理体制、用人机制等;发展包括区域卫生规划,买房子、买设备、进人,增加医疗机构等;管理涉及考核、绩效,服务质量等。发展固然很重要,但不能用发展替代改革,二者不能相提并论,否则就只能做增量的东西,没办法搞存量改革。这三项必须有所区分,不能“泛改革化”。
基药制度并非解决看病难的“杀手锏”
记者:五项重点改革中,还有一项是初步建立国家基本药物制度,你如何评价这项制度的实施情况?
王虎峰:基本药物制度,假如这是一个可以和前面四项基本并列的工作,其进展那也是困难重重,不太理想。不是说基本药物本身不对,而是说通过实施基药制度带来的一系列相关政策暴露出了问题,比如投标招标制度,基层用药之后药品种类数量不够、配送不及时,基层收入减少如何补贴,由此带来的就医流向上集中,进一步刺激基层医务人员向上流动,这些都不是基药制度自身就能解决的问题。我个人一贯的观点是,基本药物制度是无法和前四项改革相提并论的。基本药物制度只是药品生产流通体制改革的一项内容,甚至是很小的一块。但我们却把这个部分单独拎出来,作为医改5项重点工作之一,把基药制度提高到不恰当的地位,让它成为解决看病难、看病贵的“杀手锏”,显然它没有这么大的威力,不能承担这么重的任务。我并不否认基药制度,但不能把希望都寄托在基药上。从根本上讲,能从全局上起重大作用,非药品生产流通体制改革莫属,只有这样再加上医疗机构改革才能形成药品生产、流通和使用的综合配套改革。如果你把其中很细的一个子项拿出来,想替代它,是不太可能且不太现实的。
未来医改的着力点———必须实现医药联动
记者:未来4年医改规划启动在即,接下来医改应从哪里发力?
王虎峰:中国的现实情况决定了医和药必须联动,医药联动不够是现在的突出问题。我认为,在接下来的医改中,公立医院改革和药品生产流通领域改革是两个核心。首先,必须围绕公立医院改革这个枢纽工程来突破,要形成真正适应社会主义市场经济环境的医疗机构模式。其次,一定要把药品生产流通领域改革纳入医改,要把药品生产、流通和使用结合起来通盘考虑。这两句话虽然说起来简单,但改革分量很重。
迷信工商管理,与公立医院的使命相违背
记者:公立医院改革一直是医改的“硬骨头”,这项改革的关键是什么?
王虎峰:公立医院改革是整个医改的枢纽工程,与医改的其它几个方面都有关联。现在的医改,都是通过医院这个窗口来解决药的问题、医保的问题、公共卫生的问题……患者要体验医改政策只有去医疗机构。公立医院占了医疗资源85%的床位、90%以上的服务量,这项改革做好了,整个医疗服务板块就会有很大改善,医改的很多问题也就迎刃而解了。
但是,公立医院改革并不是一个简单的“医”的问题。首先,公立医院的基本属性是事业单位。公立医院的诸多问题比如说人事、分配,同样存在于其它机构,这涉及到事业单位改革的问题。
其次,不是简单地说一个医生加一个医生,再加一个医生,就成了医院。医院既是“医”又是“院”。“医”是技术层面,涉及技术服务和医疗人才,是专业问题:“院”涉及非营利组织的治理管理、组织架构,是管理问题———并且是公共管理问题,不是工商管理问题。做公共服务的要有公共服务精神来管,很多公立医院管理人员迷信崇拜工商管理那一套,首先想着怎么赚钱,这和公立医院的使命和定位是相违背的,认识上存在很大误区,怎么能搞好?
记者:那么,公立医院这个枢纽工程的改革要如何推动?
王虎峰:我认为,公立医院改革要分三个层面协同治理。第一层是政府自身的改革任务,这不仅是卫生部门的问题,和公立医院管理相关的各个职能部门都有改革任务,都要不断完善自己的职能,这是推动改革的前提;第二层是公立医院的治理结构和运行机制的改革,特别是要在运行机制方面形成一套路子;第三层是科室层面也要改革,科室是公立医院发挥技术作用的基础单位,又是具体贯彻落实改革政策的最小单元。不管国家有多少医改政策,患者是通过看病、接触科室医生的服务来感受这项改革的。上面很热乎,讲了很多政策,但在下面的科室里如果所有的做法依然如故,很难让患者和老百姓感受到政策带来的实惠。
改革“以药补医”必须避免“气球效应”
记者:在日前召开的全国卫生工作会议上,卫生部指出,当前医疗卫生领域最需革除的机制性弊病是“以药补医”。你是否同意?
王虎峰:我认为这应是两个方面,一个巴掌拍不响。对医院而言是“以药养医”,而对药企而言,就是“以医养药”了。药厂也靠医生开药、医院卖药而存活,这是一个“生物链”。
医院用药的问题,只是表面的、下游的问题。看到上游会吓一跳,同样一个简单的药品,上百家企业在生产,正常吗?还有流通企业,把这么很普通的药品都销到医院去,会使用什么手段?一个充分而良性竞争的、公开透明的市场是不可能出现这种情况的。如果生产企业还是这么多家,流通企业还是用不规范的手段营销,而仅仅是把医院门关起来,或者不让医药代表进医院门,能解决上游的问题吗?还是要把药品生产、流通和使用结合起来通盘考虑。
如果只是单独就某几类药品进行价格调整,或单独就某一个环节去管,就会出现“气球效应”———用力一按,气球上出现一个坑,效果显著,但气跑到其他地方去了,并没有真正解决问题。所以说到底,还是要对整个药品生产流通领域进行系统的改革,这样才有可能把从上游到下游,一直到使用环节整个理顺、打通,才可能真正走上一个可持续、促进良性竞争的机制。否则这个问题无解。
记者:药价虚高在去年仍然是一个突出的问题,但同时也出现了一些便宜的救命药停产的现象,如“鱼精蛋白”、“白舒非”等。如何解决这种矛盾?
王虎峰:我认为,对药品价格应该“限高保低”。“限高”是要继续限制药价虚高:“保低”就是对临床必需的廉价药从生产、流通到使用,整个环节都要有所保护,定价过低的要上调。不是说药价越低越好,极限在于:不能低于保质保量的边际成本。很多企业打擦边球,按药典上的最低标准生产,这势必会影响质量和治疗效果。不能用行政手段强制管理,把药价按到最佳点,应该有一个产业发展规划,药品行业如何健康发展、良性竞争才是大问题,不能只简单看企业的一个药价格是高是低,要看整个行业指标通过调控会如何反应,是否向良性循环发展。
医患矛盾背后是政策、利益等深层问题
记者:从“八毛门”、“缝肛门”到“录音门”,2011年中发生了很多事件暴露出医患关系的紧张。那么,医患矛盾的症结在哪里?
王虎峰:医院是医疗政策、各种利益的“交点”,医生工作在第一线,很多问题通过医患关系反映出来,这些问题不只是“医”和“患”,还有涉及很多深层问题。首先就是资源配置结构性问题,整体看来,还是大城市大医院资源集中,资源配置不平衡,服务质量不平衡。医院医生间技术水平高低差别很大,医务人员向上流通趋势明显,造成看病拥挤,加剧了看病难;第二是体制性问题,医院还是把赚钱、创收放在重要地位去看,很多医生有创收压力和动力,无法心无旁骛;第三就是管理问题,以往对医院医生便捷服务做得不够,有些未必是原则问题,而涉及细节上的摩擦;第四是医生行为规范上缺乏制度性安排,国外医生自律组织发挥很大作用,但我国没有太多对医生行为的约束,如果出了责任事故要追究,但行为规范主要靠个人自律,行业自律没有使上劲;最后,还有患者教育的问题,这不仅是就医问题,而是患者缺乏一些基本的科普知识,盲目迷信大医院、贵重药、进口设备,不理性消费,有时也对过度医疗起到推波助澜作用,使医疗费用水涨船高,难免不出现矛盾。所以,要解决这些问题要标本兼治才能凑效。(刘苗)
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