演讲嘉宾：中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏
如果我们真的是想破除以药养医这种公立医院改革的突破口，起步怎么做，然后下面会发生什么样的变化。这是我个人对公立医院改革的一些判断，和大家一起来交流。
医改判断
首先，浙江是从去年开始对六个县的医院进行改革。前不久国务院又公布了关于县级公立医院改革的指导意见。过去三年的医改完成了，又开始进入下一阶段。
先讲最近，我提出了三个基本判断。
第一个判断：浙江6个县开始的公立医院改革，是在医改正确的方向上迈出的第一步；它是提高了附加值，后面也是关于人事制度安排的，这是符合市场化的一个发展方向。
第二个判断，这是很温和的一步。从浙江方案当中也可以看出，通过取消15%的药品加成，然后提高医疗服务收费，总体来看，医院不吃亏，老百姓负担也没有提高，医保负担也基本减轻，应该说各方面都不受损，这个是温和的第一个。第二个说它温和，是它显然还没有解决一些根本问题。
第三个判断，公立医院改革真正开始“摸着石头过河”的改革路程。很多人说我激进或者偏激。有一个省厅的厅长曾经说过我是“铁杆的市场派”，我这里承认我自己确实是“铁杆的市场派”。这次公立医院乃至今后十年的事业不要再重复过去走过的弯路。因为过去的三十年我们是摸着石头过河，在很多地方都是淹死过人。既然我们知道这里是一个坑，就不要再去跳了。
好象改革不是这么回事，从来不能按照设定好的蓝图，哪怕是这蓝图被人设定好是行不通的，因为大部分的改革是不一样的，是要试一下。
以药养医的特征
显然，圈里人都知道所谓的以药养医、以药补医绝不只是15%。15%的加价就是以药养医，我觉得这个不厚道。卖青菜的都知道毛利率要100%，15%就想养活一个产业，根本就不可能。我们事实上是知道药品的实际收益，公立医院卖药的实际收益远不只这些15%，那到底有多大，不同的医院有不同的收益。除了15%以外，医院还有10-20%的返利，医生还有10%的返利。
很多人会说朱老师说得不对，原先是有返点，现在没有返点了，原来是直接给现金，现在返利不是这个方式了，或者说是资助医院其他方面。我在微博上经常说这句话，但是他们说不是，我也不知道他们是怎么想的。
有某家三甲医院，每年20多亿的药品销售，拖延一年的药款，他说没钱。我觉得这个就是返利。这个就是存款放在银行，然后拿银行存款利率3%左右。这个办法太笨了，那现在拿着20亿的钱给你3%？那可不只3%了，当然私募基金会跟你讲我会给你更高，但是那个风险更大，或许直说应该可以拿到10%的利息。或者医院拿到20亿的贷款可以盖大楼了，可以不用向银行贷款了，所以说这个也是一个形式。回扣肯定有，这两面说不清楚，但是肯定有，事实上以药养医的大头不是这15%，还在下面。
为什么不能以药养医？直接原因就是我们药价太高。尽管医生知道你感冒可以不用花这么多钱，但是他也是不得不卖给你药，卖给你150块钱的药品他会卖给你300元、500元，当然也是有人说不对，是因为政府通胀太少。如果政府能够把公立医院养下来，对普通老百姓来说，你别动不动就说以药补医，不要以为是财政部掏钱，你就可以少掏钱，最后还是你掏钱，因为通过印钱导致通货膨胀，这也是降低你的购买力。所以财政掏钱就是你自己掏钱，呼吁财政掏钱的想法是很愚蠢的想法。财政要掏钱就得收税，收税还不能直接拨款，你还得有财政，财政给公立医院钱，那公立医院还得管、还得养，那样掏的钱更多。所以，对于普通老百姓来讲让财政掏钱不好。
“回扣+隐形返利”泛滥根源于政府对医院“药品购销零差率管制”以及“禁止二次议价”。财政发工资，要参照老师、公务员、军人。政府不可能让北大毕业的老师一个月拿5千，北大医学部毕业的拿三万，那这样的话政府没法了。
不要动不动就说医生工作很辛苦，就应该比老师高。但不是这个说法，为什么都是北大毕业的，但是收入差距会这么大。你说你的重要，军队就说比你更重要。我们要和老师、军人、公务员相当之后才会让财政发工资。
垄断与市场不兼容
以药补医体制的根本原因在于，公立医院主导体制和市场经济不兼容，为什么政府要把医疗服务降低，这是跟传统的以公有制为基础的计划经济必然的结果。因为公有制尽管号称是按劳分配，但是事实上做不到。我下面来解释为什么会这样。这只能是论资排辈的方式，大家的差距拉布开，因此政府不可能按照医生的医疗服务的价值来给你定价。
在那种情况下，不同的医生价格就不一样，那既然医生收入差距很大，但是在这种情况下国有单位是维持不住的。公立医院不得不自负盈亏，但是又不能建立一种规范、透明的营收体制和收入分配制度。但是这个定价体制遗留到市场经济体制以后就带来了麻烦。
在现在的市场体制当中，90%的病床和80%的医护人员都有收益，政府显然没有能力来继续养医生和医院，所以就让医院自负盈亏，自己赚钱。那医院面向市场自负盈亏、自己赚钱，那这里有一个东西跟传统的计划体制不一样了，过去只要是一个医院，只要是一种等级，只要是一种规模，那财政就会按照医院的规模来拨款，干多干少，干好干坏财政都会给钱。但是现在让你自负盈亏了，对于你来说，面临一个很大的问题是你必须要换一个才会赚钱，当然这个是要靠好医生，靠医生的工作积极性，想让医生有工作积极性，那就需要一个多劳多得、优劳优得的收入分配体制。
这个收入分配体制能不能做呢？我讲到，现在公立医院还处于一个传统的单位体制，我们又进入了市场经济体制，公立医院都深有感触。今年的医院跟过去不一样，过去用的人是跟现在的人不一样了。比如，医院面对的外部环境已经是市场化环境，耗材、药品、设备、后勤服务等，尤其是人力资本市场都是自己弄。
医院院长们都很清楚，要从另外一家公立医院吸引一个医生，肯定要按照市场化的方式给他报酬，尽管你知道他的档案工资只有5800元，但是你知道了之后你绝对不敢说他给你5800元之后，我也给你5800元。但是你知道的，他已经是值50万。比如说，我想让他从上海过来那就不一样了，什么样的大夫，什么样的全科医生都是不一样的价格，所以我们公立医院都面临这样的问题。
作为公立医院，表面上又有档案工资，事实上现在的院长都是在医生按市场化的方式拉收入分配和报统计数据给领导汇报的，按照国有事业单位编制来报工资单。我们经常会见到这样的现象，有一次我陪领导到某家公立医院去看，院长说赚的钱很少，外科主任上来说他一个月只挣3800元。我当时对他的印象变得非常差。一个外科主任只有3800元月薪，谁会信？但是他的工资单就只有3800元。
政府既在管制，又在定价，这就带来了以药养医。在座的院长实际上是很希望在政府的药价改革上要能够放开管制，但是不放开的话，从改革的路径上来看，各国对垄断行业的改革，一般都不主张先放开价格、再打破垄断。这个方法不好。1993年药品价格放开过，放开的结果是让药价飞涨，就是没有在打破公立医院垄断的情况下，医疗服务不放，但是放药价。
浙江、北京上提医疗服务价格，但是医疗服务价格提到什么才是合理？北京的三甲医院诊疗费提高到42元。浙江的一个县级医院挂号费到42元，我觉得不高，但我觉得北京的三甲医院到42元应该是低的，应该是提到门口黄牛的价格。前提是维持垄断地位才能维持黄牛价格，但维持那个黄牛价格，老百姓的负担是不是偏高，至少有这种担心。在垄断和放开价格之间要有权衡。
我讲了公立医院与市场经济体制不匹配，可能大家会说你在这里胡扯，美国英国也是有这样的。英国全科医生的职能有很多。比如说全科医生是私人执业（70%self-employed），98%的处方药由全科医生开出；治疗范围逐步扩大，可进行小手术；守门人：90%以上的病例在没有进行二级转诊的情况下得到治疗；全科医生不仅为民众提供初级卫生保健服务，他们还决定着医疗资源的分配。初级卫生保健信托掌管着NHS体系80%预算的配置。
我国现在二三级医院完成多少门诊，完成多少治疗，大家的收入也是很高，平均是GDP的4.8倍。我估算，如果全科医生按照GDP的4倍算的话，北京门诊大夫收入应该在年薪30万到40万。我相信在座的院长也同意，如果社区大夫收入能达到30万，在全国能达到10万以上，大家应该很满意了。但是你满意了，还是那句话，人民教师、公务员和军人满意不满意，这一点你要考虑到。
美国公立医院，它的退伍军人医院确实不错，美国退伍军人医疗系统（VHA）的体制是一种标准的公立医院体制。这个是私立医院会成为政府和公立医院的参照性。今天专家们在介绍经验当中详细地介绍了你们的上涨，经过多么艰难的测算，但是测算到这种程度还是不满意。这种价格合理不合理，你的心里、领导的心里，百姓的心里满意不满意？
我刚才说黄牛的价格，可能大家会觉得这些都是在瞎说，没有标准，但是美国有标准，美国政府可以参照私立医院拿40万，那你到公立医院可以拿30万，那少了10万就是不一样了。应该有一个基准，我们现在碰到一个很大的问题，就是标准怎么确定。民间医生在算，算的依据是五花八门。
中国现行公立医院体制特征之一，没有用人自主权和收入分配自主权，“定岗定编定工资标准”的人事制度；即国有事业单位体制。我的印象当中是县级医院是在31%左右，三级医院是在27%、28%左右。即医院今年的收入是1亿，其中医护人员的支出大概是3千万。但是实际上院长们心里明白，这是报给领导看的。事实上，在1亿总收入当中，人员收入支出绝不是30%，应该是超过50%。当然你不承认我也没有办法。医院实际收入结构谁都不清楚，这个是高度机密。有一个很大的公立医院小领导和我说过一句话，他说朱老师，我最近十年才用到自己的工资卡，因为我们是在某地建了分院，我在那里干了一年，那里的业务太少，不得不去动用自己的工资卡。
怎么养医
以药养医很重要的一个方面是回扣，医院要面向市场，自负盈亏，自己要养活自己，要让医生有工作的积极性。我们都很清楚，医生之间的差距很大。某个医生四有五十名的患者等着他看病，而有的医生是八点半上班到下午下班一个病人都没有，两者收入差距就很大。当然对院长来说，要让医生好好干，让大家收入高，得发展，当然是多劳多得，有的就只能是少劳少得了。
在公立医院干的医生都很清楚，如果一个员工发三千，一个员工发五千的话，那肯定是不行。为什么国企一直是同期增长，就是因为国企厂长很清楚，机关员工之间的劳动能力差别很大，但不能收入差距大。那个不能干活的人往往是领导带进来的。国家前总理朱镕基对当年国有企业的收入分配有一句话是叫，一件事情三个人干，一个人看，一个人干，一个人捣乱。
医院怎样才能把收入差距拉开？比如说，门口排到30个人的医生能拿到3万，然后门口只有3个人的医生只能拿到三千，于是这个拿低工资的人找领导反映。领导说，你们每个人都是一个月二千，其他的就不知道了。这个院长假装不知道，收入低的医生对此解释也没有办法。这也是让院长规避了收入分配的难题，也是拉开了这个收入差距。
下面我们来看破除以药养医怎么办？从医院收入项目角度看，包括医疗服务收入、检查收入、药品耗材收入、财政补贴、慈善捐助等。其实子长县的财政压力也非常大。财政基本不要指望，地方政府没有积极性给医院钱，没有积极性的原因很复杂，但是它就是不愿给你，这个是事实，院长们都清楚。安徽医改的试点也证明了财政拿钱也不可能。现在肯定不指望财政给医生发工资。
既然不指望财政发工资又想破除“以药养医”，那就是提高医疗服务价格。对于浙江、北京来说，这次15%合法的药品收入没有了，然后医疗收入费用给你提高，大概两项抵消了，对医院来讲总体上是影响不大。
有人讲过，按照国际标准医院收入的60%是用于收入分配，而中国是只有30%用于收入分配，这就是不合理。医院从30%的收入分配改成60%，就意味着这是要突破上限，这个就意味着医生和学校老师、公务员、军人拉开差距，这会带来一系列的问题。包括我刚才讲的作为公立医院的院长他愿不愿意拉大收入差距，或者是他能不能拉大收入差距？往往不能。既使能很多公立医院的院长为了避免麻烦也不愿意去做，这还涉及到其态度问题。
预付制与自由执业
很多地方现在做医保付费机制改革，特别是浙江的医院院长提到了总额预付。我认为，现在医院搞总额预付是不好的，甚至是不对的，但是我们第一步还真的可以在这个方向上面走。医院搞总额预付，逻辑很简单，去年你花了一亿，今年还给你一亿，如果给你很满意，然后去年你花了一亿，今年你花了四千二，给他们伺候得很满意，一旦把节余给了你，当然这个节余也是跟医生分，这个一方面也是取得满意。这带来又是一个问题，剩余六千万分不分？社保给不给你？假如社保给你，但是社保节余你们怎么花？
现在我们的总额预付也是不对。医保本来是要分散风险的，结果医保让各个医院负担。在医院层面很难，如果不往下分的话，那医院的遗留问题事实上可以提高患者的满意度的结果当中是节约成本，这对医院院长的管理水平要求非常高。公立医院院长显然是一个优秀的医生，但不是一个优秀的会计师或者是保险精算师，他们对这一套不一定能够明白。
不管是按总额预付还是按照人头付费，提高医疗服务价格，对于卫生局长和厅长来说，对于医保厅长和局长来说，面临着下面的麻烦：其实很清楚，真的节余都是要分医院，医院要分医生，这些东西都是要改革。这也是我为什么强调的地方。不得不一步步来，我们又开始摸着石头过河了，怎么往下走？当然希望医生能有堂堂正正地收入，多劳多得，少劳少得。当然这样的收入分配制度也是有很多的障碍，也需要一步步的突破。
最后简单讲一下归还医生自由执业人身份。我们今天是把健康看得很重要，所以我们今天也是越来越看中医生的服务，因此我们也是越来越愿意被医生的服务致以一个市场化的价值，政府既使是不允许也挡不住，在这样情况下，是有明晰的市场价值乃至市场价格的私人产品，无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化的价格去购买医生服务，在居民由于收入水平提高对健康和生命越来越重视，同时支付能力越来越高以后，愿意支付市场化价格购买医生服务的人数从而市场需求越来越大，医生服务价格的形成就越来越顺畅和标准化，这是政府无论采取何种管制措施都不可能消除的事情。在这种情况下，若政府不承认医生是提供私人产品的市场主体，市场会以灰色的方式给医生支付市场化报酬，比如红包、药品回扣、黄牛倒号等。如果我们的收入费用不做好的话，那谁来改变黄牛倒号。
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