医保经办机构垄断将打破 政府力推三医联动

记者日前从消息人士处获悉,相关政府部门正在力推“三医”联动措施,或将采取允许引进商业保险公司模式,打破医保经办机构一家垄断的局面。

3月25日召开的国务院常务会议强调,我国将继续加大投入,注重发挥市场作用,实行医疗、医保、医药三联动。本月,发改委下文松绑民营医院的价格管理,其中提到“建立医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构的谈判机制。”

但是,《经济参考报》记者了解到,目前在我国大部分地区,医院和医保经办机构之间真正的谈判机制尚未建立,有业内人士认为,其原因在于医保经办机构一直处于高度垄断状态。

据中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员江山介绍,这种高度垄断主要表现在三方面:一是医保服务管办不分,经办机构与主管人社部门具有“父子”一样的特殊关系;二是在每一个医保统筹地区,只有一家由主管部门派出的经办机构,参保人没有选择第二家经办机构的余地;三是经办机构与定点医疗机构本应是平等的协议关系,但现实却是两者之间完全成了监管和被监管的关系。

“医保承办机构一家垄断的局面,导致医疗机构缺乏谈判的筹码,没法施行联动”。北京朝阳医院执行院长陈勇曾在公立医院改革高层论坛上指出。

一位公立医院院长在接受《经济参考报》记者采访时举例称:“一到年底,就给医院科室主任下命令———医保资金的额度快用完了,只能收一定数量的病人,其他医保患者被推诿到其他医院就诊。”他表示:“其实我们医院在本地区医疗水平很高,但也没有与医保经办机构议价的能力,都是它一家说了算。”

上海仁济医疗集团总裁郭跃也坦言“目前医保并未发挥与医院的联动作用,公立医院没法同医保谈判,弱小的民营医院就更别提了。”因此,他并不看好发改委的文件。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南认为,一方面,医保资金长期来看面临着基金崩盘的压力,另一方面,医保部门还要让医院得到合理补偿,不能推诿患者,让患者得到适宜的治疗。若要有效地解决这些问题和矛盾,就需要建立一套医保部门和医疗机构的谈判协商机制。中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇建议,商业保险机构应该参与基本医疗保险的经办管理,增加竞争机制。

尽管国际上没有保险公司经办基本医疗保险,但在国内,商业保险公司涉足基本医保经办已有先例。

2012年4月,卫生部等四部门联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》后,中国人保、中国人寿、太平洋人寿等多家公司参与新农合经办,并迅速在新农合整体业务中占据了一席之地。根据中国保监会统计,2013年保险业参与新农合经办业务覆盖4000万人,委托管理资金67亿,保费收入2.5亿,赔付和补偿3800万人次,赔付和补偿金额60亿元。

中国保监会人身保险监管部相关负责人对《经济参考报》记者表示,商业保险公司的介入,强化了政府监管职能,克服了原有人手不足、弄虚作假、以权谋私等弊端。当然在控制不当医疗支出上更有优势,加大了对不当医疗行为的管控力度。”

蔡江南表示“如果同一地区有两家医保经办机构,这就形成了竞争。如果这家医保经办机构不合理,医院就可以与另外一家经办机构签约。而医保患者的自由选择,将迫使医保经办机构与更多医疗机构签约。在充分竞争的前提下,医保经办机构才有足够的动力与医院进行谈判。”

但一位保险领域专家指出,一个医保统筹地区理论上一般只跟一家保险公司签订经办合同,上述公立医院院长所设想的“两、三家竞争业态”不太可能出现。

尽管如此,仍有分析人士认为,发改委的文件释放出一个信号,即解决公立医院谈判机制难破题,就从民营医院着手“医疗卫生领域不可能完全由政府负责,但政府也不能完全撒手不管、不能完全交给市场。要切实划分出领域、环节,让市场发挥作用。”发改委相关人士指出。