05月23日，国家医保局向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则库、知识库的规则和知识点。
此次公开发布的智能监管规则和知识点，在充分尊重医学规律、尊重临床实践的基础上，涵盖了药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则对应知识点明细。
基金监管司有关负责人表示，希望通过公开智能监管“两库”的规则和知识点，进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动、持续合规，实现监管关口前移，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。比如在就诊环节的事前提醒，重点是落实实名制就医购药、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药等。通过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。在向医保部门申请审核医保费用环节，可以调用规则对医保基金结算单据进行预审、自查，减少错误申报和不合规费用的申报。定点医药机构可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。
这位负责人表示，鼓励定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。
接下来，国家医保局将按照工作计划分批次推进“两库”规则和知识点的征求意见和公开发布工作。
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